小时候要补充维生素D，老了也要补！——这关乎的不只是骨质疏松！

　　众所周知，维生素D(维生素it D)是维持人体健康的重要微量营养元素之一，从小婴儿开始就在补充，老年骨质疏松的患者也在补充维生素D，这提示维生素D在钙和骨代谢中的明确作用。

　　随着临床工作的逐渐开展，大量研究表明，维生素D作为一种新免疫调控激素不仅作用于人体骨钙代谢，还可通过抗氧化应激、多种细胞的增殖分化及凋亡等多种非典型机制参与机体代谢及免疫调节，几乎对机体组织均产生影响，与内分泌、自身免疫等疾病具有密切相关性，表明维生素D具有多种非骨骼作用。

　　

　　我们都知道，在血液中维生素D的主要形式是25-羟基维生素D(25-OH-维生素D)，稳定性好，是公认的评价人体维生素D营养状况的可靠指标，主要包括两种形式：25-OH-维生素D2、25-OH-维生素D3，其中25-OH-维生素D3是血液中维生素D的主要存在形式。25-OH-维生素D因为属于人体胆固醇衍生物，具有调节个体血钙、血磷，参与机体细胞代谢的作用，并可通过检测血清25-羟基维生素D浓度可以了解骨组织新陈代谢的情况，用于评价骨代谢状态、骨质疏松诊断分型、预测骨折风险、判断是否存在维生素D中毒，从而正确补钙，防治骨质疏松，已成为临床一线指标。

　　有效监测体内维生素D水平，有助于预防和治疗相关疾病，合理补充维生素D并辅助判断病情、评估治疗效果。权威、详细而精确的监测体内维生素D的状态，以便决定饮食或综合补充，并帮助判断如何进行补钙。用于特定的代谢紊乱诊断(骨软化、佝偻病、肌肉病、维生素D过量、中毒等)。

　　维生素D的监测还可用于对各种病变群的病理生理学的探究和危险评估：如，骨质疏松症、跌倒、骨折等。

　　服用维生素D的患者，必须定时进行维生素D水平监测，以随时调整用药，避免维生素D中毒。适用人群推荐在具有维生素D缺乏风险及需要维持合理维生素D营养状态的人群中进行血25-OH-维生素D水平的筛查。

　　低水平血清25-OH-维生素D3可导致代谢综合征的发生率升高，出现高脂血症、胰岛素抵抗、高血压，这些均是心血管疾病发生的高危因素。血清25-OH-维生素D每增加25nmol/L，心血管疾病事件的风险降低10%。

　　美国内分泌学会最新发表的《维生素D疾病预防指南》表明25-羟基维生素D的血液浓度与多种常见疾病(包括肌肉骨骼、代谢、心血管、恶性、自身免疫性和感染性疾病)之间存在关联。

　　

　　不同年龄段人群缺乏维生素D都会产生不同症状和发生疾病：

　　在我国，0-18岁健康儿童中维生素D缺乏和不足较普遍，7岁以下儿童维生素D缺乏和不足检出率为14.0%，且随着年龄增加逐渐增高。缺乏的主要原因包括围生期储存不足、生长发育迅速、营养供给不足、疾病影响(如感染性疾病)以及药物干扰(如新霉素、糖皮质激素等)。维生素D缺乏的主要危害：①骨骼发育不良：维生素D缺乏会使儿童骨骼钙化不良，导致佝偻病、骨质疏松等骨骼发育问题。佝偻病多见于6个月以内的婴儿。典型的骨骼畸形表现为方头、鸡胸、漏斗胸、念珠肋、O型腿和X型腿等。②过敏：维生素D缺乏的儿童更容易患过敏性鼻炎、哮喘、湿疹等疾病。③其他系统病变：儿童期缺乏维生素D增加成年后患心血管疾病的风险;维生素D缺乏会导致新生儿发生呼吸窘迫综合征和支气管肺发育不良。④免疫力下降：维生素D缺乏与儿童呼吸道感染、肠道感染、皮肤感染发生发展密切相关。

　　对于成年女性来说，维生素D具有重要意义，能提高她们的生育能力。而妊娠期妇女由于激素水平和代谢状况的改变，加之胎儿骨骼的生长和额外钙的需求，妊娠期妇女对于维生素D的需求量增加，因此维生素D缺乏的发生率也明显增加。维生素D缺乏的主要危害：①骨质软化症：在妊娠期、哺乳期妇女中容易出现。其特点是骨组织矿化不足，骨密度下降。②多种妊娠并发症：如子痫前期、妊娠期糖尿病、先兆早产、细菌性阴道病等，甚至导致新生儿罹患糖尿病、高血压等慢性疾病的风险明显增加。

　　老年人群老年人由于自身活动限制、维生素D摄入或合成少及慢性疾病等影响，维生素D缺乏较常人更为常见。研究显示，我国70%-90%的60岁以上老年人存在维生素D缺乏;80-89岁人群中90%以上的人存在维生素D不足。维生素D缺乏的主要危害：①骨骼系统疾病：如肌少症、骨质软化症、骨质疏松症、以及增加跌倒、骨折风险。②神经系统疾病：维生素D水平与老年人神经系统疾病亦密切相关，如脑卒中、认知功能障碍疾病等。有证据表明维生素D缺乏与脑血管意外(C维生素A)的风险增加有关，且维生素D缺乏是C维生素A的独立危险因素。维生素D缺乏亦与老年人认知功能障碍有关，尤其是血管性痴呆、阿尔茨海默症、抑郁症、帕金森病等。

　　多数研究发现，维生素D缺乏还与癌症、肾病、肝病、自身免疫性疾病等密切相关。

　　在各年龄段中，幽门螺杆菌(Hp)感染都是人胃肠道病变的重要因素。近年来，血清维生素D水平与Hp的相关性逐渐受到学者的广泛关注，研究发现维生素D水平对Hp的易感性及根除率有显著影响。首先，维生素D可通过作用于人免疫细胞，调节机体细胞的免疫功能，有效抑制Hp感染并缓解有害炎症反应。

　　一项包含254例年龄均大于65岁老人并具有血清维生素D水平结果为群体的横断面研究，结果发现Hp阳性组中，维生素D缺乏症患者比例多于Hp阴性组(86% 维生素s67.3%，P=0. 014)。Hp阳性患者比例随着维生素D水平增加而下降(P=0.010)。在收集了6896例健康婴幼儿大型横断面研究中，结果显示Hp血清阳性组的维生素D缺乏患病率(437/2113，20.7%)明显高于血清阴性组(676/4783，14.1%)(P<0. 001)。

　　一项大型数据分析研究发现，维生素D缺乏患者Hp检测阳性的概率较维生素D水平正常者高31%。另有相关研究发现，随着血清维生素D水平的增加，Hp检测阳性的比例持续下降，血清维生素D每增加1ng/ml，Hp感染的概率降低1.5%。以上研究均有力证明了维生素D缺乏与Hp感染风险增加有关。但因研究中的混杂因素过多，易造成一定的偏倚，未来仍需要更多的研究来进行验证。

　　

　　科学家们在研究维生素D治疗和预防流感病毒的作用时发现，冬季服用维生素D滴剂有助于降低日本学童患流感的数量。英国的科学家们汇集了来自25个独立试验(涉及11,321人)的数据，发现每33个服用维生素D补充剂的人中能有一人将免于感染。英国公共卫生署(Public Health England，PHE)已经建议每个人在秋季和冬季服用维生素D补充剂。显然，维生素D是健康免疫系统的重要组成部分。如果体内缺乏足够的维生素D，身体就无法有效地对抗细菌。

　　保护心脏：澳大利亚研究人员招募了21315名年龄介于60岁至84岁之间的澳大利亚人，在2014年至2020年间让他们坚持每月服用6万国际单位维生素D或服用安慰剂，至多服用5年。随后，研究人员分析了这些人的心脏方面诊疗记录，发现其中1336人发生了心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。在服用维生素D组中，这类患者比例约为6%，安慰剂组对应的数字是6.6%。这种保护作用可能在那些服用他汀类药物或其他心血管药物的人群中，效果更明显。目前还没有确凿的证据表明补充维生素D能降低你患心脏病或中风的风险。但有希望它能预防心力衰竭。研究人员正在对此进行研究。

　　维生素D与抑郁症：抑郁症状在世界范围内造成重大疾病负担，而目前的抗抑郁药物的治疗效果往往不足，这就是为什么人们一直在寻求进一步的方法来缓解抑郁症的症状，例如，从营养研究中。专家们不确定缺乏维生素D是否会导致抑郁症，或者是否会反过来。但研究表明两者之间存在联系。一项广泛的荟萃分析表明，补充维生素D可以缓解成人抑郁症患者的抑郁症状。这项荟萃分析由一个国际研究团队进行，包括来自世界各地的数十项研究。

　　东芬兰大学(Uni维生素ersity of Eastern Finland，UEF)临床医学研究所的博士研究员、主要作者Tuomas Mikola说：“尽管这项荟萃分析的范围很广，但由于研究人群的异质性，以及与大量研究相关的偏见风险，证据的确定性仍然很低。”Mikola总结说：“这些发现将鼓励对抑郁症患者进行新的、高水平的临床试验，以进一步揭示维生素D补充剂在抑郁症治疗中的可能作用。”人如其食一汤匙鳕鱼肝油含有惊人的1360国际单位的维生素D。如果你觉得这味道不好，可以尝试一些像剑鱼、鲑鱼、金枪鱼和沙丁鱼之类的食物。也可以喝橙汁，酸奶、牛奶等乳制品也是不错的选择。牛肝、蛋黄和强化谷物也是如此。享受阳光保护皮肤免受阳光照射很重要。但是，你的身体需要一些阳光来制造维生素D。尝试每天晒15-20分钟太阳，每周三次。

　　专家建议，维生素D缺乏风险高的人群(如体弱多病者或因病足不出户者)全年应每日服用一次维生素D补充剂。在英国，约有五分之一人口(即大约1300万人)维生素D水平偏低。英国国民保健署认为，每天10微克的维生素D就足够了。2018版《中国居民膳食营养素参考摄入量》推荐，18-49岁成年人每天摄入钙800mg，50岁及以上中老年人每天需摄入1000mg。

　　在中国人日常饮食中，多食用奶制品和深绿叶蔬菜等含钙较高的食物可以补钙，但是据营养调查结果显示，中国居民膳食钙摄入量仅约为400mg，与推荐摄入量还有较大差距，这说明中国人群日常饮食中的含钙量偏低，因此可通过喝牛奶或补充钙剂来增加钙摄入量。如果对牛奶中的乳糖不耐受，可以选择无乳糖牛奶。考虑到食物的多样性，建议每天至少喝牛奶300ml(100ml牛奶含钙量100-120mg)，外加深绿叶蔬菜等其他富含钙的食物。有人可能听说过，补充钙剂会导致便秘等不良反应。但事实上，不同类型钙剂中的钙含量、吸收率和相关不良反应都不同。具体怎么选呢?

　　目前，碳酸钙咀嚼片因钙元素含量较高，吸收率高，易溶于胃酸，是常用的钙剂，但不良反应为上腹不适和便秘等。而乳酸钙、葡萄糖酸钙同样存在便秘的不良反应。对于容易便秘的人、老年骨质疏松患者，特别是卧床患者，补充钙剂时尤其要考虑便秘的问题，还有考虑碳酸钙咀嚼片服用困难的问题。对于有肾结石的人，也不建议补充碳酸钙，因为可能会造成高钙血症、高钙尿症，导致出现新的肾结石，或原有肾结石增大，不利于患者的治疗。想要避免便秘，不妨选择醋酸钙胶囊，它吸收率较高，服用后对胃刺激性小，不易便秘，另外也可用于老年肾脏病患者;或选择碳酸钙D3片，它含有的甘露醇有助于改善钙剂导致的便秘。

　　

　　中国《原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识》建议，骨质疏松症患者及高风险人群遵循以下膳食原则：

　　维生素D是人体必需的营养素，其活性产物能促进小肠对钙的吸收，有利于骨骼的正常矿化。人体维生素D的主要来源是皮肤内7-脱氢胆固醇经阳光中的紫外线照射生成，所以适当晒太阳很重要(具体建议见后文)。建议多吃富含维生素D的食物种类，如脂肪较多的野生海鱼(因为维生素D是脂溶性的)和受阳光照射后的蘑菇。中国18-64岁成人维生素D推荐摄入量为400IU/天，65岁及以上人群摄入量为600IU/天。

　　充足的蛋白质摄入有助于维持骨骼和肌肉功能，降低骨质疏松性骨折后并发症的风险。蛋白质是骨合成胶原蛋白的主要营养物质。有研究表明，较高的蛋白质摄入量可能对保护腰椎骨密度有益，并且与较低的髋部骨折风险存在相关性。需要注意的是，如果每天钙摄入量低于800mg、动物蛋白摄入较高时，反而会升高髋部骨折的风险，可能因为这样做增加了尿钙流失。建议在钙摄入充足的前提下，每日摄入蛋白质0.8-1.0g/kg(比如一个60kg的人，每天需摄入48-60g蛋白质)，将每天的蛋白质总量均衡分配到一日三餐中，这更加有利于蛋白质合成。保证蛋白质的摄入，要尽量做到每天优先选择鱼和禽类，每周摄入鱼280-525g，畜禽肉280-525g，蛋类280-350g，平均每天摄入肉蛋类的总量为120-200g;每日1个鸡蛋，不弃蛋黄;经常吃豆制品，适量吃坚果;保证奶及奶制品摄入，摄入量相当于每天液态奶约300ml为宜。

　　维生素K能促进蛋白与钙离子结合，在钙盐沉积中发挥不可缺少的作用。同时，维生素K还能促进成骨、抑制骨吸收，双向调节骨代谢平衡，是一种对骨健康重要的维生素。维生素K补充剂有助于降低骨量丢失和骨质疏松患者的骨折风险。中国成人维生素K的适宜摄入量为80μg/天。建议骨质疏松患者和高危人群保证深绿叶蔬菜的摄入量，占每日蔬菜量的1/2，以满足维生素K摄入。

　　另外，适当晒太阳，保持充足的阳光照射，是获取维生素D的重要来源，也有助于预防骨质疏松。尤其对于维生素D缺乏或不足的人群，需要通过阳光照射来调节。在可以暴露四肢皮肤的季节，如夏季，尽量通过阳光照射获得维生素D，接受阳光照射时要求四肢暴露、不使用防晒霜、不隔玻璃、不打伞，时间选择在10-14点之间比较理想，照射时间为5-10分钟，每周2-3次。老年人和皮肤颜色较深的人，需要更长时间的阳光照射。

　　《原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识》建议，老年人或骨质疏松的患者要减少久坐，每周至少进行150-300分钟的中等强度运动，或者每周75-150分钟的高强度有氧运动，或者效果相当的中等强度和高强度组合有氧运动。鼓励进行多元化运动，包括有氧运动、肌肉强化和平衡训练活动。运动前应先做热身活动;运动中，应防止跌倒。强调运动方式、频率、时间、强度的个体化，以保持现有功能为度，适度提高即可。

　　瑜伽可以达到肌肉强化的目的，而舞蹈、太极拳、园艺等，有助于增加或保持骨量，比较适合老年人。有研究发现，太极拳对缓解腰椎和椎骨近端的骨密度下降和骨代谢的生物标志物有积极作用，为有效达到强健骨骼的作用，建议至少坚持12个月。

　　此外，很多人可能会选择步行。步行适合所有人群，慢走、中速走、快走，因人而异。虽然短期步行不能增加骨密度，但可以保持骨密度并防止其下降。对于绝经期女性，建议快走或慢跑结合散步，每天至少30分钟，有助于减少绝经期女性髋部和脊柱骨密度丢失。需要注意的是，无论是户外还是居家活动，都要量力而行，应根据自身健康水平，决定运动的强度。当有慢性病、不能每周进行150分钟中等强度的有氧运动时，应尽其能力和条件允许进行运动。

　　有研究证实，吸烟女性的髋部骨折风险显著增加，尤其是吸烟量较大的人，而戒烟10年及以上后，风险显著下降。此外，与不喝酒的人相比，每天喝3杯酒精饮料与更高的髋部骨折风险相关，酒精摄入量越多、髋部骨折风险越高。所以，建议在日常生活中，避免吸烟、酗酒，最好是戒烟限酒。

　　

　　[参考资料]

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　　【专家档案】：

　　

　　上海复旦大学附属上海市公共卫生临床中心骨科主任医师,脊柱外科疾病微创治疗中心副主任。

　　【学术任职】：《临床医学工程杂志》编委，《中国组织工程与临床康复研究杂志》青年审稿人和编委委员，中国康复医学会骨伤专业委员会第一届委员，中国康复医学会骨伤专业委员会科普工作组常委，国家卫健委基层卫生健康推进项目专家委员会委员，中华医学会骨科分会基础学组委员，中国医师协会骨科分会会员，中华中医药学会康复技术传承创新平台委员，中国组织工程研究杂志社医工融合联盟第一届委员，强生讲师团成员。

　　【主页方向】：从事临床医疗工作30余年，擅长脊柱外科，医用生物力学研究。

　　【学术成就】：2016年获北京市优秀科技论文二等奖，2019年复旦大学上海市公共卫生临床中心PBL讲课比赛第二名，2019年上海市公共卫生临床中心抗疫优秀人员，2019年复旦大学优秀亚专科，2024年《中国组织工程与临床康复杂志优秀论文奖》。

　　【出诊地点】：上海市公共卫生临床中心

　　【出诊时间】：周四(上午)骨科专家门诊，周四(下午)腰椎退变与骨质疏松专科门诊

（责任编辑：小编）