前列腺癌全程管理开启精准个体化治疗新时代

　　【编者按】 随着我国人口与计划生育工作的发展，男性健康疾病不仅困扰着自己，也会对家庭和生殖健康产生影响。"全国男性健康日"的设立就是要号召全社会共同关注男性健康，唤醒男性自觉地担负起家庭和社会的责任。

　　前列腺癌是全球严重危害男性健康的疾病之一，在欧美发达国家发病率居于男性恶性肿瘤的第一位，但由于欧美国家的早期系统筛查，绝大多数前列腺癌确诊时均为早期肿瘤，加之规范个体化的治疗，前列腺癌死亡率在欧美发达国家位只居恶性肿瘤的第二位。虽然我国前列腺癌的整体发病率低于欧美发达国家，但随着人口老龄化、生活饮食习惯的改变、环境污染等各种因素的影响，我国前列腺癌发病率呈逐年快速上升趋势，北上广等发达地区前列腺癌发病率已接近欧美发达国家水平。由于尚未开展全国范围的早期系统筛查，我国前列腺癌确诊时大多数属于中晚期，因此我国前列腺癌患者生存期远低于欧美发国家。

　　由于前列腺癌确诊时的分级和分期不同，也就是癌细胞的恶性程度高低不同和发现的早晚期不同，因此每个前列腺癌患者的诊断和治疗既有很多相似之处，又有很多个体差异。为了最大限度地提高患者的整体疗效、延长生存期、减少并发症和提高生活质量，必须针对患者的年龄、身体状况、治疗需求等因素从诊断、治疗、随访等方面制定精准个体化的诊疗方案。

　　【科普讲堂】基于PSA、多参数MRI和靶向穿刺活检的早期精准诊疗方案

　　前列腺癌早期缺乏特征性症状，如出现血尿、骨痛等症状多提示肿瘤已转移，因此症状不能作为前列腺癌早期诊断依据。直肠指诊是可以便捷方便的筛查前列腺癌的，但通过直肠指诊发现的前列腺癌往往分期较晚肿瘤较大。前列腺特异抗原(PSA)是目前临床上最常用的前列腺癌筛查标志物，但PSA受尿路感染、前列腺炎、尿潴留等影响，因此必须排除这些干扰因素。经直肠超声检查并不能精确诊断早期前列腺癌病灶，但可帮助医师寻找前列腺内可疑病灶和进行可疑病变的穿刺活检。因此直肠指诊+PSA+经直肠超声是前列腺癌早期筛查的一线方法，但对可疑前列腺癌病灶缺乏特征性，从而导致前列腺癌的漏诊和不必要的穿刺活检。

　　为提高PSA诊断前列腺癌的敏感性和特异性，推出了包括游离PSA比值(fPSA/tPSA)、PSA密度、PSA速率、PSA年龄特异性参考值、PSA体积参考值、PCA3、早期前列腺抗原(EPCA)、前列腺特异性膜抗原(PSMA)等多种前列腺癌诊断标志物，多种诊断标志物联合PSA可以有效提高早期前列腺癌诊断敏感性和特异性。多参数核磁共振(MRI)也是前列腺癌早期精准诊断的热点。MRI成像有许多优势，其软组织分辨率高、显示病变敏感性高、定位较明确、可行定量诊断。同时，MRI有平扫、动态增强检查(DCE)、磁共振波谱分析(MRS)、弥散加权散成像(DWI)、脂肪抑制技术、血管成像、水成像、功能成像技术等多种扫描技术，可以根据诊断需要进行选择，成为早期前列腺癌重要的检查技术。虽然超声引导下多针穿刺在前列腺癌的诊断中占有重要地位，但活检阴性率及多针活检的创伤性受到越来越多的关注。多参数核磁共振(MRI)融合靶向穿刺技术有助于提高超声引导下穿刺活检的阳性率，且能减少不必要活检检查。PSA等肿瘤标志物联合多参数MRI和靶向穿刺活检可以显著提高前列腺癌早期诊断的特异性和敏感性，避免漏诊和误诊。

　　【科普讲堂】根治性治疗是早期前列腺癌治疗的金标准

　　根治性前列腺癌切除术和根治性放疗是目前能将早期前列腺癌达到根治的治疗方案。而内分泌治疗、化学治疗、免疫治疗等仅能延迟前列腺癌的发展恶化。根治性前列腺癌切除术能将前列腺内的病灶、精囊和盆腔淋巴结等完全切除，从而最大限度地减少术后复发转移，达到根治的效果，适合于各种原因确诊并且病灶位于前列腺包膜内的前列腺癌。对于早期前列腺癌行根治性切除术的疗效得到了全世界临床医生和术后随访数据的证实，是能耐受手术的早期前列腺癌患者的最优治疗选择。

　　放疗包括传统体外照射的外放疗和体内放射粒子植入的内放疗，尤其适合于对于心肺功能差无法接受手术或不愿意手术的早期前列腺癌患者。根治性放疗可达到与手术治疗相当的临床疗效，尤其是计算机辅助三维适形调强技术的发展，使肿瘤病灶定位更精准，提高肿瘤靶区照射剂量，减少周围正常组织如膀胱直肠的剂量，可有效提高肿瘤局部控制率，并降低并发症，提高生活质量。

　　【科普讲堂】多学科协作的综合治疗是中晚期前列腺癌的未来

　　由于前列腺癌与雄激素密切相关，单纯内分泌治疗可以最大限度地降低雄激素水平，使体内癌细胞水平处于饥饿水平从而达到控制延缓肿瘤进展的目的，这是前列腺内分泌治疗的敏感阶段，这个阶段平均为18-24个月。由于癌细胞可以快速突变获得异常的适应能力，逐渐慢慢地适应了这种低雄激素的饥饿状态，癌细胞又快速增殖生长引起病情恶化，这就是传统内分泌治疗耐药无效的去势抵抗阶段，这时就需要行多西他赛为代表的化学治疗和阿比特龙为代表的新型内分泌治疗。在疾病进展过程中患者可快速出现骨转移，骨转移前列腺癌患者常伴有剧烈癌疼，还需额外行双磷酸盐治疗、核素治疗和癌痛治疗以尽可能减轻病痛症状。中晚期前列腺癌已错失最佳根治手术时机，部分患者甚至连姑息性减瘤手术都无法完成，单一治疗措施往往疗效差，病程进展快，对于这些患者如果选择手术、放射治疗、内分泌治疗、化学治疗等多种治疗措施，可最大限度地延长内分泌治疗有效时间和总体生存时间，并提高生活质量，这些治疗措施需要泌尿外科、肿瘤科、放疗科、核医学科、放射科、病理科等共同协作，根据患者病情个体化制定最优治疗方案，这种多学科诊疗(MDT)模式在中晚期肿瘤治疗中发挥越来越重要的作用，这也是欧美发达国家等超一流临床诊疗中心的诊疗模式。

　　【科普讲堂】前列腺癌需要全程管理

　　相较于胰腺癌、肺癌等，绝大多数前列腺癌恶性度不高，因此前列腺癌患者病程长、时间跨度大。就一个前列腺癌患者而言，可能会经历穿刺活检、前列腺癌根治性手术、术后辅助治疗、局部复发、内分泌治疗耐药、广泛转移等病理过程。对于前列腺癌根治手术患者，术后早期需观察有无手术并发症、尿控和性功能，并定期评估PSA下降程度。由于前列腺癌根治术后总体复发率约40-50%，对于术前PSA高、临床分期高、病理分级高、淋巴结阳性等高危患者，必须密切随访临床症状、PSA、骨扫描和核磁共振等检查，并及时根据PSA和影像学结果调整治疗方案。前列腺癌病程周期长，个体差异大，病理机制复杂，除了规范标准化的积极治疗外，全程管理可密切监测治疗效果和病情变化，以及时调整治疗策略，从而实现患者的精准个体化治疗，获得最佳的疗效和生活质量。

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