肝癌的预防与治疗：科学防治，守护“小心肝”

　　—— 郑州大学第一附属医院肝胆胰外科五 孙玉岭 刘质璞

　　肝癌是全球范围内严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率一直居高不下,同时也是癌症相关死亡的第三大原因。而我国更是肝癌的高发国家,严峻的形势不容小觑。据统计,我国肝癌的新发病例数约占全球新发病例的45%。

　　肝癌的一个显著特点是起病隐匿,在疾病的早期阶段,往往没有典型的症状表现。这使得大多数患者在确诊时,病情已经进展到了中晚期。据相关研究表明,大约70%的肝癌患者在确诊时已处于中晚期,此时治疗的难度大大增加,患者的预后也相对较差,5年生存率不足20%。

　　值此全国肿瘤防治宣传周之际,我们有必要深入系统地了解肝癌,从病因、症状、诊断、治疗及预防等多个维度,全面阐述肝癌的科学防治策略。希望通过本文的介绍,能够提升公众对肝癌的认知水平,增强大家对肝癌早筛早诊早治的重视程度,从而为降低我国肝癌的疾病负担贡献一份力量。

　　

　　【科普讲堂】病因:揭开肝癌的“危险密码”

　　肝癌的发生是一个极其复杂的过程,涉及到多种因素的相互作用,是多因素、多步骤共同作用的结果。以下是一些主要的危险因素:

　　1.肝炎病毒感染

　　在我国,乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HCV)感染是导致肝癌的首要诱因。HBV感染在我国较为普遍,长期的HBV感染可通过“慢性炎症→肝硬化→肝癌”这样一个循序渐进的“三步曲”过程,逐步促进肝细胞发生癌变。HBV病毒会整合到肝细胞的基因组中,导致细胞基因表达的异常,进而引发肝细胞的恶性转化。据研究发现,HBV感染者患肝癌的风险是非感染者的15-20 倍。

　　而对于HCV感染,虽然其传播途径与HBV有所不同,但同样会对肝脏造成严重损害。HCV感染后,病毒会持续在肝脏内复制,引发慢性炎症反应,逐渐破坏肝细胞的正常结构和功能。随着时间的推移,肝细胞在不断的损伤和修复过程中,发生基因突变的概率增加,最终可能发展为肝癌。有数据显示,HCV感染者在20年内肝癌的发生率高达5%-30%。

　　2.肝硬化

　　肝硬化是肝癌发生的重要病理基础,大约80%的肝癌是由肝硬化发展而来的。其中,酒精性肝硬化和慢性肝炎后肝硬化是最为常见的类型。

　　长期大量饮酒是导致酒精性肝硬化的主要原因。酒精进入人体后,主要在肝脏进行代谢,乙醇及其代谢产物乙醛会对肝细胞产生直接的毒性作用,导致肝细胞脂肪变性、坏死和炎症反应。随着饮酒时间的延长和饮酒量的增加,肝脏的损伤逐渐加重,纤维组织不断增生,最终发展为肝硬化。而在肝硬化的基础上,肝细胞的再生和修复过程容易出现异常,从而增加了肝癌发生的风险。

　　慢性肝炎后肝硬化则主要是由HBV、HCV等病毒感染引起的。这些病毒长期感染肝脏,导致肝脏持续的炎症反应,肝细胞反复受损和再生。在这个过程中,肝脏内的纤维组织逐渐增多,肝脏的正常结构被破坏,最终形成肝硬化。肝硬化患者的肝脏功能已经受到了严重损害,肝细胞的微环境也发生了改变,这些因素都为肝癌的发生创造了条件。

　　3.黄曲霉毒素暴露

　　黄曲霉毒素是一类由黄曲霉和寄生曲霉产生的真菌毒素,其中黄曲霉毒素 B1 是一种强致癌物质。在日常生活中,我们常见的霉变食物,如玉米、花生等,往往含有大量的黄曲霉毒素。长期食用被黄曲霉毒素污染的食物,黄曲霉毒素会在体内蓄积,对肝脏造成严重的损害。

　　研究表明,黄曲霉毒素B1与HBV感染之间存在协同致癌效应。也就是说,当一个人同时感染了HBV病毒并且长期暴露于黄曲霉毒素的环境中时,其患肝癌的风险会显著增加。黄曲霉毒素可以通过多种途径影响肝细胞的代谢和功能,导致基因突变,干扰细胞的正常生长和分化,从而促进肝癌的发生和发展。

　　4.代谢异常

　　随着生活方式的改变和肥胖率的上升,非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的发病率也在逐年增加。NAFLD与肥胖、糖尿病等代谢性疾病密切相关,目前已成为发达国家肝癌的主要病因之一。

　　在NAFLD患者中,肝脏内脂肪过度堆积,导致肝细胞发生脂肪变性。这种脂肪变性会引发一系列的炎症反应和氧化应激,损伤肝细胞的线粒体功能,影响细胞的能量代谢。同时,脂肪组织还会分泌多种细胞因子和脂肪因子,这些物质会干扰肝脏的正常生理功能,促进肝细胞的纤维化和肝硬化的发展。在这个过程中,肝细胞的基因表达和信号传导通路也会发生改变,增加了肝癌发生的可能性。

　　5.其他因素

　　除了上述主要因素外,还有一些其他因素也与肝癌的发生有关。长期酗酒不仅会导致酒精性肝硬化,还会直接损害肝细胞的DNA,增加基因突变的风险。吸烟时,烟草中的有害物质会进入血液循环,对肝脏等多个器官造成损害,也在一定程度上增加了肝癌的发病风险。遗传性血色病是一种遗传性疾病,患者体内铁代谢异常,铁在肝脏等器官中过度沉积,会对肝细胞造成损伤,进而增加患肝癌的概率。

　　【科普讲堂】症状:警惕身体的“无声警报”

　　肝癌在早期阶段往往没有明显的症状,这也是许多患者错过最佳治疗时机的重要原因。因此,对于高危人群,如乙肝携带者、肝硬化患者等,定期进行筛查是非常必要的。当身体出现以下症状时,应及时就医,以便早期发现肝癌:

　　1.早期信号

　　在肝癌的早期,一些非特异性的症状可能会出现,但这些症状很容易被忽视或误诊为其他疾病,如胃病等。常见的早期信号包括乏力、食欲减退和右上腹隐痛。

　　乏力是一种常见的症状,患者可能会感到身体疲倦、无力,即使经过充分的休息也难以缓解。食欲减退表现为对食物的兴趣降低,食量减少,可能还会伴有恶心、呕吐等症状。右上腹隐痛通常是一种轻微的疼痛,疼痛程度可能时轻时重,有时可能会被误认为是消化不良或胃部不适。

　　2.典型症状

　　随着病情的进展,肝癌会出现一些较为典型的症状:

　　(1)肝区钝痛或肿块:肝区疼痛是肝癌最常见的症状之一,通常表现为持续性的钝痛或胀痛。这是由于肿瘤生长迅速,使肝脏包膜张力增加所致。在一些情况下,患者还可以在右上腹摸到肿块,肿块的质地一般较硬,表面可能不光滑。

　　(2)不明原因体重下降:在没有刻意节食或增加运动量的情况下,如果出现不明原因的体重下降,且下降幅度超过10%,就需要引起警惕。这是因为肝癌细胞会消耗大量的营养物质,导致身体的代谢紊乱,从而出现体重下降的情况。

　　(3)黄疸:黄疸是指皮肤和眼白发黄的症状,这是由于肝癌压迫或侵犯胆管,导致胆汁排泄受阻,胆汁中的胆红素反流入血所致。黄疸出现后,患者的皮肤会呈现出黄色,尿液颜色也会加深,大便颜色可能会变浅。

　　(4)腹水:腹水是肝癌晚期常见的症状之一,表现为腹部胀满、膨隆,患者可能会感到腹胀不适。同时,由于腹水的压迫,还可能会出现下肢水肿的情况。腹水的形成主要是由于肝脏功能受损,导致白蛋白合成减少,血浆胶体渗透压降低,以及门静脉高压等原因引起的。

　　(5)凝血功能障碍:肝癌患者可能会出现凝血功能障碍的症状,如牙龈出血、皮下瘀斑等。这是因为肝脏是合成凝血因子的重要器官,当肝脏功能受到损害时,凝血因子的合成减少,从而导致凝血功能异常。

　　3.晚期表现

　　当肝癌发展到晚期,癌细胞可能会发生远处转移,导致身体其他部位出现相应的症状。例如,转移到骨骼会引起骨痛,转移到肺部会出现呼吸困难等症状。此外,晚期肝癌患者还可能会出现肝性脑病,表现为意识障碍、行为异常、昏迷等,这是由于肝脏功能严重衰竭,无法正常代谢和解毒,导致体内毒素积聚,影响神经系统功能所致。

　　需要注意的是,没有症状并不意味着没有风险。对于高危人群来说,定期进行体检是早期发现肝癌的关键。

　　【科普讲堂】检查与诊断:科学筛查的“三步法则”

　　早期发现肝癌对于提高患者的生存率和治疗效果至关重要。目前,临床上主要采用以下科学的筛查和诊断方法:

　　1.筛查策略

　　(1)高危人群界定:乙肝/丙肝感染者、肝硬化患者、有肝癌家族史的人群以及年龄≥40岁的人群,都属于肝癌的高危人群。这些人群由于存在较高的患癌风险,需要更加密切地进行筛查。

　　(2)筛查频率:对于高危人群,建议每6个月进行一次血清甲胎蛋白(AFP)检测和肝脏超声检查。AFP是一种由胎儿肝细胞和卵黄囊合成的糖蛋白,在成人血清中含量极低,但在肝癌患者中,AFP的水平往往会升高。肝脏超声检查是一种无创、简便、经济的检查方法,可以清晰地显示肝脏的结构和形态,发现肝脏内的占位性病变。

　　2.影像学检查

　　(1)超声:超声检查是肝癌筛查的首选手段,它可以检出直径>1cm的肝脏病灶。通过超声检查,医生可以观察到肝脏的大小、形态、内部回声等情况,判断是否存在异常结节或肿块。同时,超声检查还可以评估结节的血流情况,为进一步的诊断提供参考。

　　(2)增强CT/MRI:对于超声检查发现的疑似病灶,需要进一步进行增强CT或MRI检查。增强CT和MRI可以更清晰地显示肿瘤的位置、大小、形态、与周围组织的关系以及血管侵犯和转移情况等。这些信息对于肝癌的诊断和分期非常重要,有助于医生制定更加合理的治疗方案。

　　(3)PET-CT:PET-CT是一种功能代谢显像和解剖结构显像相结合的检查方法,它可以检测到肿瘤细胞的代谢活性。在肝癌的诊断中,PET-CT主要用于排查远处转移,对于判断肝癌是否已经扩散到身体其他部位具有重要的价值。

　　3.病理诊断

　　对于影像学检查高度怀疑为肝癌的病例,肝穿刺活检是确诊的“金标准”。通过肝穿刺活检,医生可以获取肝脏组织样本,进行病理学检查。病理学检查可以明确肿瘤的类型、分化程度、有无血管侵犯等重要信息,为治疗方案的选择提供最准确的依据。

　　近年来,随着医学技术的不断发展,液体活检(ctDNA)在早期肝癌筛查中展现出了巨大的潜力。ctDNA是指肿瘤细胞释放到血液循环中的游离DNA,通过检测ctDNA中的基因突变等信息,可以实现对肝癌的早期筛查和诊断。液体活检具有无创、便捷等优点,有望成为未来肝癌筛查的重要手段之一。

　　

　　【科普讲堂】治疗:精准医学时代的“组合拳”

　　肝癌的治疗需要综合考虑多种因素,包括肿瘤的分期、肝功能分级(Child-Pugh)以及患者的整体状态等。目前,临床上主要采用以下多种治疗方法相结合的策略:

　　1.手术切除

　　手术切除是早期肝癌的首选治疗方法,对于单发、无血管侵犯且肝功能良好的患者,手术切除可以达到根治的目的。通过手术切除肿瘤组织,可以有效地去除癌细胞,提高患者的生存率。据研究表明,早期肝癌患者接受手术切除后,5年生存率可达60%-70%。

　　在进行手术切除前,医生会对患者的身体状况进行全面评估,包括肝功能、心肺功能等,以确保患者能够耐受手术。手术方式主要包括肝叶切除、肝段切除等,具体的手术方式会根据肿瘤的位置、大小等因素来确定。

　　2.肝移植

　　肝移植是治疗终末期肝硬化合并肝癌的有效方法,适用于符合米兰标准(单发肿瘤≤5cm,或2-3个病灶均≤3cm)的患者。肝移植可以彻底去除病变的肝脏,同时提供一个健康的肝脏,从而改善患者的肝功能和生活质量。

　　然而,肝移植也面临着一些挑战,如供体短缺、手术风险、术后免疫排斥反应等。因此,在选择肝移植治疗时,需要严格评估患者的适应证和禁忌证,并做好术后的管理和随访工作。

　　3.局部治疗

　　(1)射频/微波消融:射频消融和微波消融是一种局部治疗方法,适合治疗直径≤3cm的小肝癌。这两种方法通过产生高温,使肿瘤组织凝固性坏死,从而达到治疗的目的。射频/微波消融具有创伤小、恢复快等优点,疗效接近手术切除,对于一些不能耐受手术的患者来说,是一种较好的治疗选择。

　　(2)经动脉化疗栓塞(TACE):TACE是中晚期不可切除肝癌的一线治疗选择。它是通过将导管插入肝动脉,然后注入栓塞剂和化疗药物,阻断肿瘤的血液供应,同时杀死肿瘤细胞。TACE可以有效地控制肿瘤的生长,缓解症状,延长患者的生存期。

　　4.靶向与免疫治疗

　　(1)靶向药物:近年来,靶向治疗在肝癌的治疗中取得了显著的进展。仑伐替尼、索拉非尼等靶向药物可以特异性地作用于肿瘤细胞的某些靶点,抑制肿瘤血管生成,从而切断肿瘤的营养供应,达到抑制肿瘤生长的目的。这些靶向药物对于无法手术切除或术后复发的肝癌患者,具有较好的治疗效果。

　　(2)免疫检查点抑制剂:免疫检查点抑制剂是一类新型的抗癌药物,如PD-1/PD-L1抑制剂(如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗)。这些药物可以激活人体自身的免疫系统,增强免疫细胞对肿瘤细胞的识别和杀伤能力,显著延长晚期肝癌患者的生存期。免疫治疗与靶向治疗的联合应用,也为肝癌的治疗带来了新的希望。

　　5.新兴疗法

　　(1)CAR-T细胞疗法:CAR-T细胞疗法是一种新型的细胞免疫治疗方法,它通过对患者自身的T细胞进行基因改造,使其能够特异性地识别和杀伤肿瘤细胞。目前,针对Glypican-3等肝癌特异性抗原的CAR-T细胞疗法临床试验正在进行中,有望为肝癌的治疗带来新的突破。

　　个体化疫苗:基于肿瘤新抗原的个体化疫苗也展现出了个性化治疗的前景。通过分析患者肿瘤细胞的基因突变信息,制备出针对患者个体的肿瘤疫苗,可以激发患者自身的免疫系统,产生特异性的免疫反应,攻击肿瘤细胞。这种个体化的治疗方法具有更高的针对性和疗效,是未来肝癌治疗的一个重要发展方向。

　　【科普讲堂】预防:三级防控构筑“生命屏障”

　　肝癌的预防是降低肝癌发病率和死亡率的关键措施。目前,临床上主要采用三级预防策略,从病因预防、早期发现和康复管理等方面入手,构筑起一道坚实的 “生命屏障”。

　　1.一级预防(病因预防)

　　(1)接种疫苗:接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染和肝癌发生的最有效措施。新生儿乙肝疫苗接种可以使儿童患肝癌的风险降低70%。通过广泛接种乙肝疫苗,可以有效地控制乙肝病毒的传播,减少乙肝相关肝癌的发生。

　　(2)抗病毒治疗:对于HBV/HCV感染者,应及时遵医嘱接受抗病毒治疗。目前,临床上有多种抗病毒药物可供选择,如恩替卡韦、替诺福韦等用于HBV感染的治疗,直接抗病毒药物(DAA)用于HCV感染的治疗。通过有效的抗病毒治疗,可以抑制病毒的复制,减轻肝脏的炎症反应,延缓肝硬化和肝癌的发展。

　　(3)饮食安全:避免食用霉变食物,减少黄曲霉毒素的暴露。在日常生活中,要注意储存食物,保持食物的干燥和清洁,避免食物发霉变质。同时,选择正规渠道购买食品,确保食品安全。

　　(4)生活方式:养成健康的生活方式,戒烟限酒、控制体重、规律运动。戒烟可以减少烟草对肝脏的损害,限酒可以降低酒精性肝病和肝癌的发生风险。控制体重可以减少非酒精性脂肪性肝病的发生,规律运动有助于提高身体的免疫力,促进肝脏的健康。

　　2.二级预防(早期发现)

　　(1)高危人群筛查:对于高危人群,如乙肝/丙肝感染者、肝硬化患者、肝癌家族史者以及年龄≥40岁的人群,定期进行每6个月一次的AFP检测和肝脏超声检查,是实现早诊早治的关键。通过早期筛查,可以及时发现肝癌的早期病变,采取有效的治疗措施,提高患者的生存率。

　　(2)肝硬化管理:对于已经患有肝硬化的患者,积极进行抗纤维化治疗可以延缓肝癌的发生。临床上常用的抗纤维化药物,如熊去氧胆酸等,可以改善肝脏的纤维化程度,保护肝细胞的功能。同时,对肝硬化患者进行定期的监测和随访,及时发现病情的变化,调整治疗方案。

　　3.三级预防(康复管理)

　　对于接受治疗后的肝癌患者,术后的康复管理非常重要。患者需要定期进行随访,一般建议每3个月复查一次CT或MRI,以便及时发现肿瘤的复发和转移。同时,患者要戒烟酒,保持良好的生活习惯,合理饮食,提供充足的营养支持,促进身体的恢复。此外,患者还可以根据自身情况,适当进行康复锻炼,提高身体的免疫力和生活质量。

　　【结语】:肝癌虽然是一种凶险的疾病,但通过科学的预防和规范的治疗,我们完全有能力降低它的威胁。从接种疫苗、规范治疗肝炎、远离高危因素,到定期进行筛查和采取个体化的治疗方案,每一个环节都至关重要。我们应该充分认识到肝癌防治的重要性,用科学的知识武装自己。

　　【专家档案】:

　　

　　【孙玉岭】 医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师,郑州大学第一附属医院肝胆胰外五科主任,河南省肝胆胰疾病院士工作站负责人,郑州大学肝胆胰疾病研究所所长,郑州市肝胆胰疾病基础与临床研究重点实验室主任。

　　【学术兼职】:中国抗癌协会胆道肿瘤整合康复专委会主任委员、中华医学会外科分会移植学组委员、中国医师协会器官移植医师分会委员、中国研究型医院学会移植医学专业委员会委员、国家自然科学基金评审专家、世界内镜医师协会胆石病内镜微创联盟副理事长、河南省康复医学会快速康复分会副主任委员、郑州市医学会外科分会副主任委员、河南省高校科技创新领军人才、河南省青年科技创新领军人才。全国高等学校卫生规划教材《外科学》、全国高等学校卫生规划教材《外科学》(英文版)、全国高等教育医学数字化教材(中国第一部电子书包) 、HBPD Int、Gastroenterology and Hepatology、Clinics in Surgery编委。Science Advances,Advanced Science,Theranostics,Nucleic Acids Research,Journal of experimental and clinical cancer research,Food science and human wellness,等杂志的审稿人。

　　【科研教学】:主持重大科技攻关项目子课题1项,国家自然科学基金项目3项,省厅级课题8项。主编专著2部。以第一作者或通讯作者在Gut,Elive,Cancer Letter等杂志发表SCI论文50篇。

　　【专业擅长】:主要从事肝胆胰疾病和肝脏移植的基础和临床工作,擅长肝胆胰疑难病例诊治,肝癌、肝门部胆管癌、胰腺癌等手术根治性切除率高;对布-加综合征、门静脉高压症、重症胰腺炎有独道的见解;对复杂肝内外胆管结石及再次手术治疗方面有丰富的经验。

　　【门诊时间】

　　周一(全天),河医院区肝胆胰外科门诊六楼

　　周三(上午),郑东院区肝胆胰外科门诊五楼

（责任编辑：小编）