儿童高热背后的“罕见真相”——全身型幼年特发性关节炎

　　——川北医学院附属医院风湿免疫科 青玉凤 郑建雄

　　儿童发热是儿科最常见的症状之一,90%以上由病毒感染引起。然而,当高热(≥39℃)持续两周以上,伴随皮疹、关节痛且常规抗感染治疗无效时,需警惕一种罕见但凶险的疾病——全身型幼年特发性关节炎(Systemic juvenile idiopathic arthritis,sJIA)。sJIA约占幼年特发性关节炎(JIA)的10%,发病率约为10/10万,因其症状与感染性疾病高度重叠,常被误诊为“不明原因发热”,延误治疗时机。

　　

　　【科普讲堂】:全身型幼年特发性关节炎(sJIA)的定义与发病特点

　　sJIA是一种以全身性炎症反应为特征的自身炎症性疾病,国际诊断标准要求:(1)年龄:16岁以下儿童;(2)发热:弛张热,每日体温≥39℃,骤升骤降,持续≥2周;(3)至少合并以下一项:短暂性皮疹(随体温升降出现或消退)、淋巴结肿大或肝脾肿大、浆膜炎(如胸膜炎、心包炎)。

　　发病特点:(1)年龄分布:以学龄前期为主,发病年龄高峰为1~3岁;(2)性别差异:男女比例接近1:1。

　　【科普讲堂】:高热、皮疹、关节痛:sJIA的“三联征”

　　1.高热:骤升骤降的“体温过山车”

　　sJIA的发热具有独特模式:(1)温度峰值:每日可达40-41℃,常伴寒战、肌肉疼痛;(2)昼夜波动:一天内出现1-2次高峰,热退后患儿精神反应如常,无明显痛苦;(3)持续时间:发热可持续数周至数月,易反复发作。

　　2.皮疹:随体温起舞的“红斑信号”

　　(1)形态特征:非固定部位的淡红色斑丘疹或荨麻疹样皮疹,可融合成片;(2)分布规律:多见于躯干、四肢近端,面部罕见;(3)动态变化:皮疹随体温升高显现,热退后消退,无瘙痒或脱屑。

　　3.关节痛与多系统损害

　　(1)关节痛或关节炎是主要症状之一:80%以上患儿出现关节肿痛,以膝关节最常见,可累及腕、踝关节;(2)内脏受累:肝脾肿大、淋巴结肿大、浆膜炎;(3)危重并发症:10%~15%患儿并发巨噬细胞活化综合征(MAS),表现为持续高热、全血细胞减少、肝衰竭等,死亡率高达8%~20%,而既往报道未经治疗的患儿病死率可高达60%。

　　【科普讲堂】:如何揪出sJIA的“真凶”?

　　为了更准确地诊断sJIA,2019年儿童风湿病国际试验组织(Pediatric Rheumatology International Trials Organization,PRINTO)提出新的JIA的分型标准:

　　1.不明原因发热(排除感染、肿瘤、自身免疫或单基因自身炎症性疾病);

　　2.每天记录发热情况,热峰≥39 ℃,每日至少1次,在2次热峰之间降至≤37 ℃,至少连续3d;

　　3.复发持续时间至少2周并伴有2项主要标准或1项主要标准和2项次要标准;

　　·主要标准:(1)可消退的(非固定性)红斑样皮疹;(2)关节炎。

　　·次要标准:(1)全身淋巴结肿大和/或肝肿大和/或脾肿大;(2)浆膜炎;(3)关节痛持续时间>2周(无关节炎);(4)白细胞增多(≥15×109/L)。

　　sJIA需与以下疾病鉴别:(1)感染性疾病:败血症、EB病毒感染等;(2)恶性肿瘤:白血病、淋巴瘤等;(3)其他自身炎症性疾病:家族性地中海热、周期性发热综合征等。

　　

　　【科普讲堂】:治疗策略:从控制炎症到长期管理

　　sJIA的总体治疗目标是在治疗后6~12个月内达到疾病的临床缓解。早期治疗目标为:治疗后7天内,体温稳定于正常水平,同时CRP至少改善50%。治疗后4周内,总体疾病活动度得到改善。

　　一般治疗包括:卧床休息、避免感染,合理制定饮食结构,避免或减少接触致敏原,同时注意液体摄入量和滴速,必要时予抗感染、对症支持治疗。在稳定内环境基础上加强原发病的药物治疗。

　　药物治疗包括:(1)非甾体抗炎药:有助控制发热等全身症状、减轻关节疼痛和炎症,如布洛芬、双氯芬酸等;(2)糖皮质激素:快速减轻sJIA全身炎症反应最有效的治疗方法,如甲泼尼龙、泼尼松等;(3)传统合成改善病情抗风湿药:起效缓慢、抗炎效果较弱,主要用于缓解关节炎进展并延缓骨质破坏,如甲氨蝶呤、来氟米特等;(4)生物制剂:生物制剂sJIA治疗的重要药物,如:如托珠单抗、依那西普等;(5)其他治疗:其他治疗还有静脉输注免疫球蛋白(IVIG),应用依托泊苷及血浆置换等。

　　【科普讲堂】:sJIA患儿的预后分型

　　预后:大约50%的sJIA患儿具有持续性疾病活动过程,其特征是持续活跃的全身炎症反应和关节症状。在该类病例中,全身症状最终得到缓解,但关节炎仍然持续存在,可能会导致功能性残疾。大约30%~40%的sJIA患儿具有单相疾病过程。这些患儿有单一的全身症状和关节炎发作,通常持续不到24个月,随后药物完全缓解,没有复发。这些患儿预后较好,致残可能性很低。另外10%~20%的sJIA患儿具有多次反复的病程,疾病复发与药物缓解期(数月或数年)交替。

　　合并MAS的预后:MAS是严重威胁生命的并发症,其预后取决于早期诊断和早期治疗。出现中枢神经系统受累、肺出血、低血容量休克等情况病死率高,及时控制炎症风暴,把握正确的治疗时机及药物选择,长期规律随访及慢病管理是改善预后的关键。

　　【科普讲堂】:社会支持:为患儿点亮希望之光

　　随着国家罕见病目录与医保政策的推进,sJIA患儿的治疗负担显著降低。例如,托珠单抗纳入国家医保目录,覆盖sJIA适应症,进一步降低自付费用。部分省份成立罕见病诊疗协作网,整合医疗、教育、就业等多部门资源,为罕见病患者提供全面支持。

　　sJIA虽罕见,却是儿童高热背后不可忽视的“隐形杀手”。在罕见病日来临之际,我们呼吁:关注sJIA,用科学规范的治疗与全社会协同支持为每个孩子托起生命的希望!

　　[参考文献]:

　　[1]中华医学会儿科学分会风湿病学组,中国医师协会风湿免疫科医分会儿科学组,海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会儿童学组,等. 全身型幼年特发性关节炎及合并巨噬细胞活化综合征诊疗专家共识(2022版). 中华实用儿科临床杂志,2022,37(20):1539-1548.

　　[2]李彩凤,黄新翔,王永福,等. 幼年特发性关节炎诊疗规范. 中华内科杂志,2022,61(02):142-156.

　　

　　川北医学院附属医院风湿血液科成立于1998年,设立风湿免疫病医疗组,为我省最早设立风湿免疫病房和门诊的医院之一。经过近30年的建设与发展,该科已成为四川省风湿病治疗中心、四川省风湿免疫疾病临床医学研究中心、四川省甲级重点学科、四川省医学重点学科、四川省二级学科省级重点学科﹣内科学(风湿病学)、国家慢病管理体系建设试点单位、南充市罕见病质控中心等。

　　目前该科设有病床60张,现有医护人员34人。其中,高级职称8人,中级职称13人,博士5人,在读博士3人,硕士13人,博士研究生导师2人,硕士研究生导师6人。有国务院政府津贴专家1人,全国卫生系统先进个人1人,国家有突出贡献的中青年专家1人,四川省高校创新团队负责人1人,四川省首批有突出贡献卫生人才1人,四川省卫生计生领军人才1人,四川省学术和技术带头人2名,四川省卫健委学术技术带头人3人,四川省学术和技术带头人后备人选1名。该科在2023年度中国医学院校/中国医院科技量值(STEM)排行榜,荣膺全国前50强、四川省第二名。连续三年实现STEM全国排名稳步提升,连续三年稳居STEM四川省学科排行榜第二名。

　　【专家档案】:

　　

　　【青玉凤】 川北医学院附属医院风湿免疫科科主任,教授,硕/博导,四川省高校创新团队负责人,四川省卫健委学术技术带头人。

　　【学术任职】:中华医学会风湿病分会青年委员;中华医学会骨质与疏松骨矿盐疾病分会青年委员;中华医学会内科学分会免疫净化与细胞治疗学组委员会委员;中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风学组委员;中华预防医学会风湿病预防专业委员会委员;国家自然科学基金通讯评审专家;四川省医学科技创新研究会风湿免疫病学协同创新分会任委员;四川省医学会风湿病专业委员会常务委员;四川省医师协会风湿免疫科分会副会长;四川省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病专业委员会副主任委员;川东北地区风湿免疫病专科联盟负责人;南充市医学会骨质疏松与骨矿盐疾病专委会主任委员;南充市医学会风湿病专委会候任主任委员。

　　【专业方向】:擅长幼年特发性关节炎、IgG4相关性疾病、大动脉炎、白塞病、成人斯蒂尔病、SAPHO综合征、自身免疫性肝病、进行性纤维化性间质性肺疾病等风湿免疫常见病、罕见病及疑难复杂危重症。

　　【学术成就】:发表学术论文100余篇,其中SCI收录40余篇。以负责人获得国家科技部重点专项“精准医疗项目”、国家自然科学基金青年基金等课题资助。以负责人身份获得东亚风湿病青年研究者奖、四川省医学科技进步二等奖、南充市科技进步奖一等奖、四川省医学科技青年奖二等奖等。

　　【专家门诊】:周一、周二、周三(上午)

　　【特需门诊】:周三(下午),周六(上午)

　　【门诊地址】:南充市顺庆区茂源南路1号,川北医学院附属医院

　　

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